2025年既是“十四五”规划的收官之年，也是“十五五”规划的谋划之年。对于医疗保障体系而言，2025年是深化改革攻坚与高质量发展转型的关键之年，标志着医保事业从“十四五”时期的改革攻坚阶段向“十五五”时期的制度成熟定型阶段过渡。日前，国家医疗保障局发布《2025年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称"快报"）。该快报全面展示了我国医疗保障体系在深化改革、改善民生以及促进经济发展等方面取得的进展与成效。
二是医保基金运行平稳。2025年我国基本医保基金（含生育保险）总收入为35873.11亿元，同比增长959.74亿元，总支出为30009.38亿元，同比增长245.35亿元，基金收入增长幅度高于支出增长幅度，且基金支出增长幅度与前两年相比大幅下降，在一定程度上体现出医保控费取得成效。特别指出的是，职工医保基金当期结余为5294.4亿元，居民医保基金当期结余为569.33亿元。这需要关注居民医保基金当期收支平衡，防范运行风险；职工医保则需着眼长远，逐步建立完善基金中长期精算评估体系。
展开剩余75%三是待遇总体稳定，门诊保障能力强化。2025年享受门诊待遇总人次达72.15亿人次，同比增长25.51%，其中，职工门诊人次增长30.28%，居民增长20.47%，说明门诊共济改革效果持续显现。与此同时，住院待遇享受人次首次出现负增长，同比下降3.40%，降至2.78亿人次，居民住院人次降幅达6.27%，而职工住院仍保持3.77%的正增长。
四是生育保险制度改革取得突破性进展。2025年参保人数达25965.74万人，同比增加666.23万人，参保规模得以扩大。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人，终结“先垫后报”模式，津贴领取的服务便捷性历史性提升。辅助生殖医保政策全面落地，全年3 23.97万人次接受治疗，惠及160.18万人，30省份将分娩镇痛纳入医保。生育成本得以显著降低。
五是长期护理保险制度建设稳步推进。2025年长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人。
七是医保药品目录结构持续优化，医药价格治理实现系统升级。药品目录收载西药和中成药总数增至3253种，较2024年增加94种，其中西药新增92种、中成药新增2种，西药品种增速明显，创新药准入通道更加畅通。2025年单次调整新增114种药品，创近年新高。同时，医疗服务价格改革取得突破，39批立项指南推动医疗服务价格项目全国统一，23省份符合调价启动条件，动态机制常态化运行。
八是支付方式改革逐渐成熟定型。按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，较2024年仅116个统筹地区上线实现全覆盖式跨越。短期住院病例按病种付费率达95%以上，住院统筹基金覆盖率达80%以上，核心指标达到改革预期目标。制度协同性显著增强，特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制在所有统筹地区全面建立。95%以上统筹地区完成一年两次数据发布，数据治理效能提升。
九是医保基金监管精准治理能力提升。2025年全年追回基金342亿元，同比增长24.4%，其中医保经办审核核查挽回278亿元，占比提升至81.3%，日常监管效能增强。查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、纪检监察机关1.9万家、行政部门5.9万家，移交数量大幅攀升且覆盖纪检监察领域，多部门协同共治格局成型。智能监管子系统挽回损失30亿元，与2024年基本持平。药品追溯码应用取得突破性进展，为“回流药”全链条精准打击奠定数据基础，全年核查疑点线索24万余条、处理违法违规机构3.91万家、侦破案件695起。举报奖励金发放155.8万元，追回医保基金27.4亿元，奖励效率大幅提升，群众参与监督的激励机制显著优化。
十是医保稳定支持“三医”协同发展，实现从资金保障向生态赋能。国内层面，个人账户家庭共济使用达687.7亿元，较2024年增长34.3%，存量资金激活效果显著。医保基金对医药企业直接结算覆盖面扩大，集采药品耗材平均回款时间压缩至30天左右，有效缓解企业资金压力。创新支持方面，发布《支持创新药高质量发展若干措施》，建立新药为主体的医保准入和谈判续约机制，2018-2025年医保谈判新增药品协议期销售额超7000亿元，较2018-2024年增长29.6%，其中医保基金支出超4800亿元；制定首版商保创新药目录，纳入19种高价值创新药，形成基本医保与商业健康保险协同支持创新格局。医药实现国际化突破。中国药品价格登记系统上线运行，实现中国医药“价格身份证”海外版零的突破，为国产药品进入国际市场提供权威价格背书。区域布局同步推进，支持广西建设中国—东盟区域医药交易（集采）平台、新疆发展中国（新疆）—中亚“中心药房”、天津建设中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台，形成面向东盟、中亚、全球的医药贸易支点。
作者 | 朱铭来南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张钟文 徐冰冰 何作为
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